Energetske potrebe bolesnika i važnost suplementacije u slučaju zaraze COVID-19
Europsko društvo za kliničku prehranu donosi set praktičnih smjernica za nutritivnu potporu bolesnika s infekcijom SARS-CoV-2. U ovome članku izdvojene su energetske te potrebe na proteinima i nadomjesnom terapijom vitaminima, a potpune smjernice možete pronaći na mrežnim stranicama ESPEN-a.
Izazov za društvo i bolesnog pojedinca
Pandemija COVID-19 predstavlja izazov za društvo i zdravstveni sustav kakav novija povijest još ne pamti. Bolest zahvaća primarno respiratorni sustav, ali postaje opasna ako dovede do multiorganskog zatajenja jer tada najčešće završava smrću. Akutne respiratorne komplikacije koje se pojavljuju u bolesnika zahtijevaju produženi boravak u bolnici i glavni su uzrok pobola i smrtnosti u bolesnika sa COVID-19 pri čemu starije osobe i kronični bolesnici imaju najgore ishode i veću smrtnost.
Malnutricija kao čimbenik koji dovodi do težih ishoda bolesti
Kronične bolesti združene sa starijom dobi povezane su sa rizikom od pothranjenosti, smanjenjem koštane mase i lošijim ishodima u slučaju zaraze infekcijom. Zbog toga je nikad bitnija pravovremena i pravovaljana nutritivna potpora prvenstveno kod osoba s kroničnim bolestima i starijih, ali i svih drugih. Retrospektivne analize podataka dostupnih o pandemiji gripe iz 1918. godine otkrile su da je težina bolesti ovisila i o virusu i domaćinu. Među čimbenicima rizika u smislu u pobolu i smrtnosti od gripe ulogu su igrali dob, imunosni odgovor, genetika te način prehrane pri čemu su i malnutricija i pretilost povezani s težom kliničkom slikom bolesti i većom smrtnosti oboljelih. Pretilost i malnutricija (pothranjenost) varijable su koje povećavaju vjerojatnost težih kliničkih simptoma, a ako tome pridodamo podatak svjetske zdravstvene organizacije da povećana tjelesna masa i pretilost zahvaća 30-70% europskog stanovništva, veliki je dio europskog stanovništva u riziku od težih ishoda bolesti.
Pretilost kao čimbenik koji dovodi do težih ishoda bolesti
Znanstveno je dokumentirano da pretilost povećava rizik hospitalizacije i mortaliteta uslijed infekcije virusom gripe, a pretilost inhibira i za virus specifične CD8+ T stanične odgovore i stvaranje antitijela na sezonsko cjepivo protiv gripe (1) što u prijevodu znači slabiji odgovor imunološkog sustava na virus u pretilih osoba. Izazov trenutne i budućih pandemija stoga nije samo zaštititi pothranjene bolesnike, nego i rastući broj pretilih osoba, navodi se u ESPEN-ovim smjernicama za potporu bolesnicima s rizikom od COVID-19.
Zašto su osobe starije dobi rizična skupina?
Osobe starije dobi izložene su većem riziku zbog veće istovremene pojave više združenih bolesti, promjena u sastavu tijela povezanih sa starenjem (gubitak skeletne mišićne mase i funkcije (sarkopenija)), dodatnim čimbenicima, uključujući oralne probleme, psiho-socijalna pitanja, kognitivna oštećenja te loš financijski status. Ako tomu dodamo još i pretilost, riječ o nizu združenih stanja koje smanjuju imunosni odgovor organizma i time starije osobe svrstavaju u rizičnu skupinu. No čak i u slučaju pretilosti, sada nije vrijeme za ograničavanje prehrambenog unosa!
Energetske potrebe bolesnika u slučaju zaraze
Potrebe na energiji su između 27 – 30 kcal po kilogramu tjelesne mase na dan pri čemu točan izračun energetskih potreba ovisi o nutritivnom statusu, stupnju tjelesne aktivnosti, stadiju bolesti i podnošenju nutritivnog unosa (2).
Potrebe za proteinima u starijih bolesnih osoba u slučaju zaraze
Potrebe na proteinima su oko 1 g proteina po kilogramu tjelesne mase na dan u osoba starije dobi, a količinu treba individualno prilagoditi uzevši u obzir nutritivni status, stupanj tjelesne aktivnosti, stadij bolesti i podnošenje nutritivnog unosa. Potrebe na proteinima više od 1 g na dan povećavaju se u slučaju hospitalizacije i težih bolesti, a sve u svrhu prevencije gubitka tjelesne mase, smanjenja rizika komplikacija i ponovnih prijema u bolnicu te boljih konačnih ishoda (2).
Pothranjene zaražene osobe trebaju posegnuti za adekvatnom nadomjesnom terapijom vitaminima i mineralnim tvarima
Dio konvencionalnog nutritivnog pristupa prevenciji virusnih infekcija je suplementacija ili nadomjesna primjena vitamina kako bi se potencijalno smanjio negativni učinak bolesti (3). Primjerice, nedostatak vitamina D povezuje se različitim virusnim bolestima koje uključuju gripu ili influencu (4-7), HIV (8) i hepatitis C, međutim, nisu sve studije suglasne kad je u pitanju influenca (9,10). COVID-19 prvi put je otkriven u zimu 2019. godine i najčešće su obolijevale osobe zrele i starije dobi. Buduća istraživanja trebaju potvrditi je li nedostatak vitamina D češći u bolesnika s infekcijom COVID-19 i je li koncentracija 25-OH vitamina D u krvi bolesnika povezana s ishodom ove bolesti. U prilog ovoj hipotezi govore rezultati studije na animalnom modelu koji pokazuju da snižena koncentracija vitamina D u krvi krava povećava rizik infekcije koronavirusom u ovih životinja (11).
Vitamin A
Drugi primjer je vitamin A, kao poznati “anti-infektivni” vitamin budući da brojni sustavi obrane od infekcije ovise o adekvatnoj opskrbi ovim vitaminom. Primjerice, nedostatak vitamina A povezuje se s ospicama i proljevima, a ospice mogu pokazati tešku kliničku sliku u djece s nedostatkom vitamina A. Nadalje, postoje znanstveni dokazi koji ukazuju da nadomjesna primjena vitamina A smanjuje pobol i smrtnost u različitim infektivnim bolestima poput ospica, proljeva, pneumonije izazvane ospicama, HIV infekcije i malarije.
Suplementacija vitaminom A može pružiti izvjesnu zaštitu protiv drugih smrtonosnih bolesti uključujući infektivne bolesti pluća i HIV. Na eksperimentalnim modelima, utjecaj infekcije infektivnim virusom bronhitisa (IBV), vrste koronavirusa, bio je izraženiji u pilića hranjenih dijetom deficitarnom vitaminom A u usporedbi s pilićima hranjenih dijetom s adekvatnom količinom vitamina A (12). Općenito, niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, E, B6 i B12, cinka i selena povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija (13).
Moguće intervencije u slučaju korona virusa
Ove postavke potvrđene su i u nedavno objavljenom pregledu autora Zhang i Liu (3) koji su predložili da se osim određivanja vitamina A i D razmotri i procjena statusa vitamina B kompleksa, vitamina C, omega-3 masnih kiselina, selena, cinka i željeza u bolesnika s infekcijom COVID-19. Iako je važno prevenirati i sanirati deficite mikronutrijenata, ne postoje dokazi da rutinska empirijska primjena suprafizioloških ili supraterapijskih doza mikronutrijenata može prevenirati ili poboljšati ishod infekcije COVID-19.
Temeljeno na gore navedenim opservacijama, preporučuje se osiguravanje dnevno potrebnih količina vitamina i minerala, posebice pothranjenim bolesnicima u riziku ili oboljelim od COVID-19, s ciljem optimiranja opće anti-infektivne nutritivne obrane.
Srdačno,
Miroslava B.
Izvori:
1. Short KR, Kedzierska K, van de Sandt CE. Back to the Future: Lessons Learned From the 1918 Influenza Pandemic. Front Cell Infect Microbiol. 2018 Oct 8;8:343 24
2. ESPEN-ovo ekspertno mišljenje i praktične smjernice za nutritivnu potporu bolesnika s infekcijom SARS-CoV-2. Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Željko Krznarić, Matthias Pirlich, Pierre Singer, uz podršku ESPENovog vijeća
3. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020;92:479-490
4. Papadimitriou-Olivgeris M, Gkikopoulos N, M, Ballif A, Simonin V, Maulini M, 504 Nusbaumer C, Bertaiola Monnerat L, Tschopp J, Kampouri EE, Wilson P, Duplain H. Predictors of mortality of influenza virus infections in a Swiss Hospital during four influenza seasons: Role of quick sequential organ failure assessment. Eur J Intern Med. 2019 Dec 31. pii: S0953-6205(19)30460-
5. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, Garland CF, Giovannucci E. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006;134:1129-1140
6. Mascitelli L, Grant WB, Goldstein MR. Obesity, influenza virus infection, and hypovitaminosis D. J Infect Dis. 2012;206:1481-1482 25
7. Goncalves-Mendes N, Talvas J, Dualé C, Guttmann A, Corbin V, Marceau G, Sapin V, 513 Brachet P, Evrard B, Laurichesse H, Vasson MP. Impact of Vitamin D Supplementation on 514 Influenza Vaccine Response and Immune Functions in Deficient Elderly Persons: A 515 Randomized Placebo-Controlled Trial. Front Immunol. 2019;10:65
8. Preidis GA, McCollum ED, Mwansambo C, Kazembe PN, Schutze GE, Kline MW. Pneumonia and malnutrition are highly predictive of mortality among African children hospitalized with human immunodeficiency virus infection or exposure in the era of antiretroviral therapy. J 519 Pediatr. 2011;159:484-489
9. Nanri A, Nakamoto K, Sakamoto N, Imai T, Akter S, Nonaka D, Mizoue T. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with influenza in casecontrol study nested in a cohort of Japanese employees. Clin Nutr. 2017;36:1288-1293
10. Lee MD, Lin CH, Lei WT, Chang HY, Lee HC, Yeung CY, Chiu NC, Chi H, Liu JM, Hsu RJ, Cheng 527 YJ, Yeh TL, Lin CY. Does Vitamin D Deficiency Affect the Immunogenic Responses to Influenza Vaccination? A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2018, 10, 409; doi:10.3390/ nu10040409
11. Nonnecke BJ, McGill JL, Ridpath JF, Sacco RE, Lippolis JD, Reinhardt TA. Acute phase response elicited by experimental bovine diarrhea virus (BVDV) infection is associated with decreased vitamin D and E status of vitamin-replete preruminant calves. J Dairy Sci. 2014;97:5566-5579. https://doi.org/10.3168/jds.2014-8293 26
12. West CE, Sijtsma SR, Kouwenhoven B, Rombout JH, van der Zijpp AJ. Epithelia-damaging virus infections affect vitamin A status in chickens. J Nutr. 1992;122:333-339
13. Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency 537 virus infection. Br J Nutr. 1999;81:181-189